julio 26, 2016

Hacer que la endodoncia sea menos aterradora para los pacientes y los dentistas

Algunos pacientes tienen miedo de la endodoncia... y algunos dentistas también. Pero ninguno debería tenerlo. Si un paciente dice: "No fue malo en absoluto" después del tratamiento y el diente se mantiene cómodo durante muchos años, el paciente está feliz y el personal es recompensado. Si se hace correctamente, la endodoncia puede ser uno de los tratamientos más gratificantes, predecibles y rentables que un dentista puede hacer.

La terapia de conducto ha avanzado mucho en términos de facilidad, eficiencia y predecibilidad en los últimos años, lo que ha llevado a un mayor nivel de aceptación por parte de los pacientes. Los avances en materiales y técnicas anestésicas, radiografía digital, localizadores de ápice precisos incluso cuando los dientes no están perfectamente secos o sin relleno, limas rotatorias que eliminan gran parte del trabajo físico del procedimiento y materiales de obturación simples y efectivos, significan que no hay razón alguna para que la endodoncia no sea rutinaria en la mayoría de las clínicas dentales. Ciertamente, no es algo para temer.

1. Diagnóstico metódico

Es realmente satisfactorio hacer una endodoncia exitosa, ¡y es una gran ventaja si se realiza en el diente correcto! Trabajar en el diente equivocado no beneficia en nada a la práctica. Por lo tanto, es imperativo para el bienestar de nuestros pacientes, la reputación de nuestra práctica y la paz mental de los profesionales que hagamos diagnósticos precisos y confiemos en nuestras decisiones.

A menudo, el diente enfermo es obvio, pero otras veces nuestra evaluación debe incluir una serie de pruebas que son cuestionadas y examinadas por nuestro propio escepticismo. El Dr. Steven Buchanan, profesor de endodoncia, llama a la búsqueda del diente correcto "Escepticismo Metódico". Significa estar seguro de algo que no se ve fácilmente. Debe haber un sistema de pruebas diagnósticas repetibles que permita examinar todos los dientes en un cuadrante sospechoso, y luego ser minucioso.

La entrevista y el historial del paciente son el punto de partida. Repetimos las mismas preguntas en cada paciente: "¿Qué hace que te duela?" "¿Cuánto tiempo has tenido el dolor?" "¿Es un dolor agudo o pulsante?" "¿Te duele o sientes alivio al calor o al frío?" "¿Sientes dolor irradiándose a otros lugares?" Estas preguntas iniciales ayudan a diferenciar entre patología pulpar, problemas periodontales, fracturas dentales o fallas en restauraciones.

Las radiografías digitales de calidad son de vital importancia. Las radiolucencias y opacidades periapicales siguen siendo los mejores indicadores de un diente enfermo. Una mala revelación de las radiografías, ángulos incorrectos y configuraciones de exposición defectuosas contribuyen a un diagnóstico incompleto e poco confiable. Las radiografías digitales pueden eliminar estos errores, pueden ser manipuladas en el software para aumentar su contribución diagnóstica y las imágenes se obtienen casi instantáneamente. Quizás la mayor ventaja de todas es que la imagen digital se muestra generalmente en un monitor de 15 por 20 pulgadas en lugar de una película de 2 por 3 pulgadas en una caja de visualización (Fig. 1). Es definitivamente más fácil hacer un diagnóstico a partir de una imagen siete veces más grande y con detalles nítidos.

La prueba de frío con dolor persistente es uno de los signos clásicos de la pulpitis irreversible. El uso de un spray congelante en un hisopo de algodón puede ser menos incómodo y más preciso para el paciente que el goteo de hielo. Por alrededor de $7, se puede rociar un aerosol refrigerante en una punta de algodón, tocar la parte externa de un diente y monitorear la reacción del paciente. Una vez que el paciente sienta frío en el diente, se puede quitar el hisopo y, dada la ausencia de agua fría en la zona, la sensación debería desaparecer rápidamente. El dolor persistente o intenso a menudo puede identificar el culpable.

La carga del diente es una excelente manera de determinar si la sensibilidad al morder es causada por una fractura. Como las personas conservan los dientes durante más tiempo que nunca, las fracturas se han convertido en un problema creciente. Los pacientes que se quejan de dolor al morder sin otros síntomas pueden identificar las cúspides problemáticas cargando cada diente en el cuadrante con la ayuda de ToothSlooth II y reproduciendo el dolor. Para los pacientes que presentan síntomas consistentes con pulpitis irreversible, cargar la fosa central de cada diente puede revelar los que tienen inflamación periapical.

Por supuesto, existen otras pruebas que se pueden realizar, como la percusión, el calor y la vitalidad. Encuentra los métodos de prueba más confiables para ti y utilízalos en todos los casos para desarrollar un nivel de comodidad.

2. Presentación del tratamiento de manera suave

"No te ofendas, Doctor, ¡pero odio a los dentistas!" a menudo se escucha en nuestra clínica, a lo que respondemos: "Está bien, nosotros tampoco amamos a los pacientes". Eso hace equilibrar las cosas. La segunda frase más común que escuchamos es: "¡No quiero un tratamiento de conducto, duelen!" Simplemente decirles a los pacientes: "Confía en mí, soy un médico" no siempre funciona; se trata de tener la confianza de que podemos solucionar el problema y explicarlo de manera informativa pero no aterradora.

Debemos tener cuidado al describir las cosas para no provocar miedo innecesario. Esto no es engaño, es utilizar palabras y frases que reduzcan el estrés del paciente. Por lo general, para el paciente, "tratamiento de conducto" significa dolor -real o imaginario-, varias citas e incluso tortura. Al igual que no le pedimos al asistente "la aguja" cuando hacemos una inyección, tampoco queremos usar palabras que evoquen imágenes temerosas sobre la endodoncia. Una elección cuidadosa de palabras puede aumentar la aceptación del paciente y aliviar la aprensión.

Cuando sospechamos que se necesita una endodoncia, describimos el procedimiento de la siguiente manera: "Vamos a remover la caries y la parte del diente que está enferma, limpiar los restos infectados, desinfectar el interior y luego rellenarlo con un material estéril." Lo llamamos desinfección dental, trabajo en el nervio o terapia endodóntica, pero nunca "tratamiento de conducto" a menos que el paciente pregunte: "¿No es eso como un tratamiento de conducto?"

3. Configuración eficiente y organizada

Los materiales utilizados en la endodoncia rara vez se utilizan para otra cosa, por lo que se pueden "empaquetar" juntos en una cesta o un cajón para facilitar su recuperación (Fig. 2). Esto hace que sea muy eficiente tener todo listo cuando se presenta una "sorpresa endodóntica". Las limas, el dispositivo de medición, el localizador de ápice, el irrigante, los puntos de papel, el sellante y los materiales de obturación se guardan en una pequeña y económica cesta que se puede sacar rápidamente y vaciar en segundos para la endodoncia en cualquier momento.

Se pueden mantener cestas de endodoncia en cada sala de tratamiento cerca de la posición del asistente, o en una ubicación central de acceso rápido. A menudo, el asistente puede tener todos los instrumentos listos en aproximadamente el mismo tiempo que le lleva al médico explicar el tratamiento al paciente. Esta concentración de parafernalia de endodoncia hace que la preparación sea mucho más rápida y alivia al personal de mucho estrés.

4. Anestesia efectiva

Después de un diagnóstico correcto del diente, la falta de anestesia profunda puede ser la mayor causa de estrés tanto para el personal como para el paciente en la endodoncia. A medida que perforamos hacia la pulpa, ¿el paciente se moverá, gritará, saltará o saldrá corriendo por la puerta? El control del dolor es fundamental para la comodidad del paciente, la tranquilidad del personal y el mejoramiento de la práctica. La elección de la anestesia y el método de administración son cruciales.

Un enfoque sistemático de la anestesia local es importante para lograr una adormecimiento pulpar consistente y profundo: 30 segundos de anestésico tópico seguidos de media carpule de prilocaína (Citanest) para lograr la anestesia inicial de los tejidos blandos, seguida de una o dos carpule de articaína (Septocaine) para lograr un adormecimiento adecuado en casi todos los casos. Para los dientes superiores, la anestesia debe administrarse lo suficientemente profunda en el tejido como para alcanzar las puntas de las raíces. Un tiempo de trabajo de cinco a ocho minutos es suficiente para controlar la sensación.

En los dientes inferiores, la cánula se coloca en el tejido justo inferior al segundo molar superior, y la prilocaína se inyecta lentamente mientras se avanza hacia la oreja y a lo largo del rama de la mandíbula. El resto de la carpule se vacía en la ubicación sospechada del nervio mandibular y se sigue con dos carpules de articaina en la misma ubicación, con un minuto entre cada carpule.

La mayoría de los dentistas que utilizan estos anestésicos informan un éxito de anestesia significativamente mayor. Ten en cuenta que algunos informes muestran que existe un mayor riesgo de parestesia en comparación con otros anestésicos al 2 por ciento. Dado que ambos anestésicos son del 4 por ciento, deben inyectarse lentamente después de la aspiración para disminuir las posibilidades de neurotoxicidad y parestesia más larga de lo deseado.

Con estos anestésicos al 4 por ciento, la necesidad de inyecciones intrapulpares, intraligamentarias o transóseas es mucho menor. Sin embargo, en esos raros casos en los que es difícil adormecer, el método transóseo es extremadamente efectivo. Stabident (Fairfax Dental) proporciona una anestesia confiable en casi cualquier situación. Con el uso de un pequeño perforador óseo en un micromotor de baja velocidad, se administra una pequeña cantidad de anestésico a través de la placa cortical entre las raíces dentales adyacentes. Casi siempre se logra una anestesia de manera confiable, incluso en las situaciones más difíciles de adormecimiento.

5. No puedes arreglar lo que no puedes ver

Dado que el asistente se cansa de sostener una lupa sobre el diente durante procedimientos largos, en muchos consultorios dentales se utilizan gafas con aumento. Las gafas lupa son bastante económicas y cómodas. Los microscopios quirúrgicos serían ideales en cada consultorio, pero la mayoría de nosotros no los tenemos.

Encontrar conductos, localizar fracturas y eliminar la caries son exponencialmente más fáciles con un aumento de 2.5 a 4.0. Si tienen iluminación de fibra óptica, es aún mejor. Una vez realizado un acceso clásico a la endodoncia, incluso los "cuartos" conductos de los molares superiores se ven con mayor facilidad. En aquellos casos en los que es difícil encontrar un conducto, un indicador de caries puede ayudar a localizarlos. Después de eliminar todos los tejidos blandos de la cámara pulpar, sécala completamente y aplica una cantidad generosa de indicador de caries. Después de enjuagar y secar bien, a menudo se puede ver el conducto pulpar que fue pasado por alto.

6. Preparación del diente

La visibilidad suele ser el factor limitante para la identificación de la cámara y el conducto. El uso de dique de goma y una preparación de endodoncia clásica son fundamentales. Dado que generalmente el odontólogo general es el encargado de la restauración final, ocasionalmente es ventajoso realizar la preparación de restauración definitiva antes de realizar la endodoncia. Hacer la preparación primero puede eliminar la estructura dental que de otro modo estaría en el camino y reducir el tiempo necesario para localizar tejido pulpar desorientado (Fig.3).

Las limas rotatorias ahora son el estándar en muchos consultorios. Están hechas de metales que se flexionan fácilmente y hacen que la preparación del conducto sea mucho más rápida que con las limas manuales. Además, son particularmente seguras de usar con los nuevos motores de contraángulo eléctricos con función de reversa automática, en caso de que se aplique demasiado torque a la lima.

7. Encontrar las longitudes de los conductos

Las localizadores electrónicos de ápice son excelentes en la actualidad, y al igual que las radiografías digitales, han reducido la exposición a la radiación en muchos consultorios. Estos dispositivos para encontrar la longitud del conducto funcionan mejor si la cámara pulpar está libre de tejido blando y sangre, lo cual suele estar presente cuando el diente está abierto (ver Fig. 3).

Una vez que la cámara pulpar ha sido limpiada, la sonda electrónica se coloca en la lima y se lleva hacia el ápice. Los resultados son extremadamente precisos, dentro de 0.5 mm de la constricción apical. El Root ZX (J. Morita) funciona mejor cuando:

• Se retira el material de obturación primero
• La cámara pulpar se enjuaga bien con agua
• Se pasa rápidamente una pequeña lima por el conducto para eliminar el exceso de tejido
• El conducto se seca con aire antes de usar los irrigantes.

El localizador electrónico de ápice puede eliminar la molestia de esperar a que se revelen radiografías mal compuestas.

8. Obturación en una cita

La endodoncia en una sola visita es ampliamente aceptada en la industria. No solo es más eficiente para la clínica, sino que también es beneficioso para el paciente, ya que no requiere una segunda cita ni anestesia adicional. También tienes la oportunidad de completar el procedimiento mientras la morfología del diente está fresca en tu mente. En la mayoría de los casos, los resultados a largo plazo son los mismos que con la endodoncia en múltiples visitas.

La condensación lateral y vertical con puntos maestros y auxiliares ha sido el estándar en la terapia de endodoncia durante muchos años. Sin embargo, los nuevos materiales pueden simplificar el tratamiento y proporcionar un mejor sellado bacteriano, lo que resulta en mejores resultados a largo plazo. ThermaFil (DENTSPLY Maillefer) ha estado disponible durante casi dos décadas y ha demostrado ser muy efectivo con una amplia investigación detrás. La mayoría de los estudios muestran que la filtración bacteriana es al menos tan buena como la condensación vertical siempre que se utilice un sellador. Con una determinación precisa de la longitud, una preparación minuciosa del conducto y una desinfección efectiva, estos obturadores hacen que sea casi tan fácil como hacer un agujero y meter algo en él.

Los nuevos selladores y materiales de obturación de resina epoxi, como Resilon y Epiphany, pueden proporcionar el sellado antibacteriano más eficaz hasta ahora al ser amables con los tejidos. Estos materiales pueden reducir las preocupaciones posoperatorias al permitir una menor proliferación de microorganismos, lo que puede disminuir los problemas futuros del paciente y el estrés para el dentista.

9. Restauraciones definitivas ayudan a prevenir fallos

Las restauraciones definitivas y sin filtraciones pueden ser tan importantes para el éxito de la endodoncia como la lima y la obturación. Cuanto antes se coloque la restauración definitiva, mayor será la probabilidad de éxito del tratamiento: los estudios muestran que solo se necesitan 30 días para que las bacterias migren hacia abajo de la raíz y contaminen el ápice debido a un sello coronal defectuoso. Todos hemos visto pacientes con molares gravemente cariados que han tenido una endodoncia previa y dicen: "Nunca lo terminé". Es una lástima que tantos pacientes salgan de la clínica con una restauración temporal de la endodoncia, sin sentir dolor, y luego regresen cuando el diente está demasiado dañado para ser restaurado.

El odontólogo general tiene una excelente oportunidad para colocar la restauración definitiva en la cita de endodoncia. Siempre que la oclusión se ajuste correctamente, colocar una restauración a largo plazo de composite, incrustación o incluso una corona puede ser más importante para el éxito de la endodoncia que la obturación hasta el ápice. Se ha demostrado que las restauraciones provisionales filtran casi inmediatamente. Colocar al menos un material de construcción o composite bien adherido puede aumentar tus éxitos en la endodoncia.

10. Tenemos un grupo de apoyo

Contamos con especialistas que tratan complicaciones de endodoncia y dientes difíciles todos los días; siempre tenemos la opción de referir cuando el caso parece demasiado difícil o cuando hay complicaciones. Saber que el endodoncista está respaldándonos es reconfortante; sin embargo, su apoyo no nos da derecho a enfrentar constantemente desafíos que están por encima de nuestras capacidades. La educación continua y la lectura de literatura clínica son las mejores formas de mejorar nuestras habilidades y niveles de comodidad, así como de conocer nuestras limitaciones.

Realizar endodoncia de manera rutinaria en la odontología general es gratificante y uno de los procedimientos con menos gastos generales que podemos realizar. La terapia de endodoncia es gratificante siempre que se utilicen sistemas sólidos para el diagnóstico, el tratamiento y la restauración dental. El único temor con la endodoncia debería ser quedarse sin suministros debido a una gran cantidad de procedimientos realizados.