enero 15, 2017

Las transformaciones de sonrisa con carillas se están volviendo muy comunes y nuestros pacientes las están solicitando cada vez más. Muchos dentistas ahora ofrecen este servicio para satisfacer la demanda de los pacientes.

Las carillas son un servicio maravilloso que puede tener un impacto significativo en la sonrisa y autoestima de nuestros pacientes, e incluso pueden ser un evento que cambie la vida. Sin embargo, cuando se realizan de manera deficiente, pueden ser devastadoras para el paciente y el dentista.

Las carillas pueden ser uno de los procedimientos más técnicamente desafiantes que realizan los dentistas. Por lo general, involucran múltiples dientes, afectan la oclusión del paciente y tratan con diferentes colores de estructura dental. Deben crearse en armonía con el tejido blando, pueden afectar el habla del paciente y requieren un conocimiento práctico de diferentes materiales dentales. Además, colocamos las carillas justo donde el paciente y el público pueden verlas, por lo que están expuestas a la inspección de todos. En verdad, las carillas pueden ser uno de los procedimientos más estresantes que ofrecemos.

También pueden ser uno de los más gratificantes. Tener la capacidad de cambiar positivamente las sonrisas de las personas, hacerlas felices y mejorar su autoestima es uno de los maravillosos regalos que la odontología puede proporcionar.

En los últimos 27 años he colocado literalmente miles de carillas y he reemplazado cientos. De las reparaciones que he realizado, algunas de ellas las coloqué yo mismo y muchas fueron colocadas por otros dentistas. Basándome en esta experiencia, quiero compartir algunos de los errores más comunes que he presenciado y cómo evitarlos.

Error común No. 1: No abordar la simetría del tejido blando

En una sonrisa ideal, el paciente debe tener simetría gingival. En la forma ideal del arco anterior superior, las alturas gingivales de los incisivos centrales deben estar de 1 a 2 mm apicales a los laterales, con los caninos a la misma altura o ligeramente más bajos que los incisivos centrales, luego un acortamiento gradual de la forma gingival moviéndose hacia atrás. No abordar la simetría gingival antes de comenzar el tratamiento puede afectar el resultado estético final del caso.

Los cambios gingivales pueden hacerse ortodónticamente o quirúrgicamente. En un caso donde hay rotación y/o malposición de los dientes a carillar, la ortodoncia suele ser el método de tratamiento elegido.

Si los dientes están en alineación adecuada, realizamos una gingivectomía utilizando un láser (Waterlase MD, Biolase), o remitimos al paciente a nuestro periodoncista para realizar alargamiento de corona ósea. Los problemas gingivales deben identificarse y abordarse con el paciente en la planificación del tratamiento inicial. Afectarán en gran medida el resultado final y a menudo requerirán tiempo adicional para completar el tratamiento e incluso implicarán un especialista.

Error común No. 2: No hacer un encerado de laboratorio

Los casos de carillas pueden ser muy complejos de diseñar y lograr un resultado óptimo. Durante años hemos requerido un encerado de laboratorio de cualquier caso de carillas que estamos a punto de comenzar, ya sean dos o 20 carillas. El encerado del caso permite al dentista ver la visualización final del caso. El encerado se puede duplicar y se puede fabricar un modelo de preparación preliminar para permitir al dentista practicar el diseño de la preparación en un modelo antes de realizarlo en la boca.

Un encerado permite al dentista y al paciente ver los resultados finales en 3D antes de comenzar el tratamiento. Esto a menudo es útil para garantizar la satisfacción del paciente con el resultado final. El encerado también se puede usar para crear una matriz para la fabricación de restauraciones provisionales, que no solo son altamente estéticas, sino que permiten una inspección precisa de los nuevos patrones oclusales y fonéticos.

Error común No. 3: No trabajar con un ceramista estético experimentado

Las carillas de porcelana son una forma de arte, y por mucho que los dentistas pensemos que nuestras maravillosas preparaciones son las que hacen que las carillas sean hermosas, en realidad dependemos en gran medida de nuestros ceramistas para crear la estética real que nuestros pacientes desean.

La Figura 1 es un caso de carillas de porcelana realizado hace ocho años en los dientes 6 a 11. La paciente vino a nuestra consulta para preguntar si era posible mejorar la estética de su sonrisa.

En nuestras discusiones sobre cómo alcanzar sus objetivos estéticos, acordamos reemplazar las carillas del diente 6 al 11 y colocar nuevas restauraciones de porcelana en los dientes 4, 5, 12 y 13 para crear la sonrisa que ella deseaba (Figura 2).

Lo que fue muy interesante fue que cuando quitamos las restauraciones originales en la cita de preparación, las preparaciones realizadas por el dentista anterior estaban extremadamente bien hechas. Pero debido a que ese dentista aceptó trabajos menos estéticos del laboratorio dental, el resultado estético final de las carillas originales fue un fracaso.

La necesidad de un ceramista estético excelente no puede subestimarse. Cualquier dentista que quiera colocar carillas de porcelana debe desarrollar una gran relación con un ceramista artístico si desea que los pacientes hablen maravillas de sus nuevas sonrisas.

Error común No. 4: La regla del 4-8-10

La Figura 1 es un buen ejemplo de la regla del 4-8-10. Muy a menudo veo (y generalmente tengo que reemplazar) carillas colocadas en los dientes 6 al 11. Los dentistas caen en una trampa tendida por los pacientes. Un paciente llegará para una consulta y solicitará que se coloquen carillas de porcelana en los seis dientes anteriores. El paciente lo solicita porque cuando él o ella se mira en el espejo, todo lo que ve son los seis dientes anteriores. El paciente piensa que cambiar estéticamente estos dientes hará la diferencia que está buscando.

En realidad, cuando un paciente sonríe, aparecen los ocho dientes anteriores y a menudo, diez. Al no tener esto en cuenta al discutir una transformación de sonrisa, los dentistas a menudo terminan con un resultado menos que ideal. La regla del 4-8-10 significa que en la mayoría de los casos de carillas, el plan de tratamiento más adecuado es tratar los dientes 7 al 10 o tratar los 8 a 10 dientes anteriores.

Si el paciente está contento con el color de sus dientes o podemos blanquearlos hasta un tono aceptable, a menudo el enfoque más adecuado y conservador es colocar carillas en los cuatro dientes anteriores.

Sin embargo, si el paciente desea realizar un cambio dramático en el color de sus dientes, entonces debemos evaluar todos los dientes que se muestran en la sonrisa más amplia del paciente. Son estos dientes los que requerirán carillas estéticas. En la mayoría de las personas, los primeros premolares son prominentes en su sonrisa, y en muchos pacientes, los segundos premolares se pueden ver en una sonrisa amplia. El número de dientes que se muestran determina cuántos dientes deben ser restaurados estéticamente.

Error común No. 5: Manchas debajo de las carillas

Un problema común que veo al consultar con pacientes acerca de rehacer carillas que recientemente han sido colocadas por otros dentistas es la aparición de manchas debajo de las carillas.

La Figura 3 es un ejemplo dramático de una mujer joven que acudió a nuestra consulta este verano. Las cuatro carillas se colocaron seis meses antes y en cuestión de días se notaron las manchas. Aunque a menudo se culpa a la "microfiltración", las manchas son el resultado de utilizar una solución de sulfato férrico como agente hemostático. La Figura 4 muestra cómo se veían los dientes preparados cuando retiramos las carillas originales. Esta pigmentación negra es muy típica de lo que sucederá cuando se utilizan sulfatos férricos alrededor de restauraciones de cerámica.

Error común No. 6: No fotografiar el casoSi es necesario utilizar agentes hemostáticos alrededor de las carillas, el dentista debe utilizar productos que contengan cloruro de aluminio como agente hemostático. Viscostat CLEAR (Ultradent) y Expasyl (Kerr) ambos contienen cloruro de aluminio y son excelentes materiales hemostáticos.

La fotografía adecuada de cualquier caso estético es muy importante en muchos niveles diferentes. Lo más importante es que las fotografías preoperatorias y postoperatorias son su documentación legal del caso. En el caso muy raro de que su odontología cosmética sea objeto de escrutinio legal, las radiografías y los modelos de estudio no serán tan importantes como sus fotografías del caso. Me siento tan seguro de esto que no inicio un caso sin una documentación fotográfica completa.

La fotografía del caso será extremadamente útil para permitir que su ceramista vea todo lo que usted ve clínicamente. Desde la forma del rostro, el tono de la piel y la plenitud de los labios, hasta las tonalidades de los dientes y la provisoriedad, las fotos ayudarán a un ceramista experimentado a brindarle un resultado aún mejor a usted y a su paciente.

Las fotos antes y después de los casos completados se colocan en nuestro libro de casos completados, se muestran en las paredes de nuestra consulta y se publican en nuestro sitio web. La fotografía de los casos bien realizados puede ser una excelente herramienta de marketing.

Error común No. 7: Tomar dos impresiones finales de arco completo "perfectas"

Puede parecer innecesario, pero considero que es muy importante tomar dos impresiones finales de arco completas en casos cosméticos. He hecho esto durante los últimos 10 años y durante esos 10 años nunca he tenido que pedirle a mi ceramista que haga volver al paciente para tomar otra impresión, incluso si la primera impresión parece perfecta. Incluso si la primera impresión parece perfecta, igual tomo una segunda. Cuando se vierte un modelo en el laboratorio y se recorta bajo un microscopio, siempre existe la posibilidad de que no haya visto un defecto en un margen.

Lo último que quiero hacer es llamar a los pacientes que acaban de darme mucho dinero y confiar en mí con sus nuevas sonrisas, para decirles que tenemos un problema y que necesitan regresar para que les tomen otra impresión. Esto no contribuye a generar confianza del paciente en mi ceramista ni en mí. Siempre he sentido que valía la pena el tiempo y el esfuerzo de enviar dos impresiones "perfectas".

Error común No. 8: Falta de comunicación con el paciente

Por lo general, cuando veo a uno de mis propios pacientes o a un paciente para una segunda opinión que tiene un problema con el resultado estético final de un caso de carillas, el problema más común es una falta de comunicación. He aprendido por las malas que es fundamental dedicar todo el tiempo necesario para escuchar y discutir los objetivos del paciente para la odontología cosmética.

El error común No. 9: Iniciar un caso que nunca debería haberse iniciadoPara tener una idea clara de lo que el paciente desea, utilizamos encerados diagnósticos, imágenes por computadora y nuestra biblioteca de fotos antes y después. A su vez, dedicamos mucho tiempo a discutir nuestras limitaciones específicas en relación con el caso del paciente. Si recomendamos ortodoncia o cirugía periodontal y el paciente se niega, debemos dejar en claro (verbalmente y por escrito) que esto tendrá un efecto negativo en el resultado. Del mismo modo, múltiples dientes ausentes, trabajos dentales previos en Hollywood, FL, un labio superior hiperactivo, una mala relación esquelética, etc., pueden tener un impacto en el resultado final y deben discutirse y documentarse.

El error común No. 8 lleva al error común No. 9. Durante el proceso de comunicación con un paciente, puede haber problemas clínicos, problemas psicológicos, problemas filosóficos o problemas de personalidad que indiquen que usted no es el dentista adecuado para un paciente en particular. Hay muchos factores diferentes que pueden llevar a rechazar el tratamiento de un paciente en particular. Pero lo más importante es entender que es apropiado y está en el mejor interés de todos decir que no a veces.

Ciertamente, para todos nosotros puede haber factores clínicos que hacen que un caso sea más desafiante de lo que esperábamos. Pero también puede haber problemas de personalidad que influyen. Si durante el proceso de comunicación tienes la sensación de que no puedes hacer feliz a esta persona, es probable que no puedas. Con los años, he aprendido por las malas que no tengo que tratar a todas las personas que vienen a mi consulta. Mi mentor, el Dr. Ross Nash, dice que algunos de sus mejores casos de odontología estética son aquellos que nunca comenzó.

Error común No. 10: Falta de una educación adecuada

Las carillas de porcelana pueden ser uno de los procedimientos más difíciles que podemos realizar. Hay tantas consideraciones estéticas y funcionales críticas que deben tenerse en cuenta para garantizar un excelente resultado. Este ciertamente no es el tipo de procedimiento que se puede aprender en un curso de un fin de semana. Las carillas requieren dedicar una cantidad significativa de tiempo al aprendizaje y estudio.

Podemos obtener pequeños fragmentos de buena información de revistas. Podemos comenzar a sentirnos cómodos con conceptos básicos en una conferencia bien presentada. Pero son el entrenamiento cercano, el trabajo con modelos y la educación con pacientes reales los que realmente pueden ayudar a un dentista inexperto a mejorar rápidamente.

Tuve el honor de practicar con el Dr. Ross Nash durante cinco años. Durante ese tiempo, tuve la oportunidad de ver y aprender de uno de los mejores cómo hacer carillas de manera correcta y conservadora. Es posible obtener una formación similar con cursos de entrenamiento cercano y pacientes reales. El Dr. Nash ofrece estos cursos. También he tenido la oportunidad de tomar otros cursos de capacitación avanzada con el Dr. Larry Rosenthal (Aesthetic Advantage), el Dr. Bill Dickerson (LVI), el Dr. David Hornbrook (the Hornbrook Group), el Dr. John Cranham y el Dr. Joe Blaes.

Todos estos dentistas me han ayudado a mejorar mi técnica y ampliar mi comprensión de los complejos problemas involucrados en las carillas de porcelana.

Recomendaría enfáticamente a cualquier dentista que quiera realizar carillas de porcelana que adquiera una buena base educativa antes de comenzar a preparar dientes en pacientes pagadores. Muchas de las segundas opiniones y correciones que veo en mi consulta son casos realizados por dentistas que carecen de experiencia y formación.

Conclusión

Lo anterior es una lista de problemas que veo con frecuencia, y al evitar estos errores, disfrutará de un éxito más constante con sus casos de carillas de porcelana. Uno de los mayores servicios que podemos brindar es tomar a una persona infeliz y cohibida y reconstruir su sonrisa en algo que solo han soñado tener. Profesionalmente, es el servicio más gratificante que brindo.

Gracias a lo que ahora podemos hacer con las carillas de porcelana para cambiar las sonrisas de las personas, la percepción de la odontología está cambiando drásticamente en una dirección positiva. Para continuar esta tendencia, debemos hacer nuestro mejor esfuerzo en cada caso estético.

Estos "errores" son fáciles de superar si reconocemos que existen.

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